La légende est détruite. L'intégralité du dessin subsiste, mais les résidus d'une ancienne gousse de parchemin cachent le bas de l'ange gauche, la partie supérieure de l'écu, le heaume, ainsi que la totalité de l'ange droit.
Quittance de Charles, duc de Bourbonnais et d'Auvergne, comte de Forez, seigneur de Beaujeu et de Château-Chinon, pair et chambrier de France, pour la somme de cinq cent livres tournois, accordée par les états d'Auvergne en tant que partie de la somme totale de mille livres tournois qu'ils doivent au duc.
Quittance de Charles, duc de Bourbonnais et d'Auvergne, comte de Forez, seigneur de Beaujeu et de Château-Chinon, pair et chambrier de France, pour la somme de cinq cent livres tournois, accordée par les états d'Auvergne en tant que partie de la somme totale de mille livres tournois qu'ils doivent au duc.
Nous Charles, duc de Bourbonnoys et d'Auvergne, conte de Forestz, seigneur de Beaujeu et de Chastel Chinon, per et chambrier de France, confessons avoir eu et receu de Martin Roux, receveur ou hault paÿs d'Auvergne de la porcion de l'aide de IIIC M f. t. mis sus par monseigneur le roy en ses paÿs de langue d'oil ou mois de janvier derrenier passé, et aussi des deniers mis sus oultre et par dessus le principal dudit aide par les gens des troys estaz dudit paÿs pour les affaires communs d'icellui, la somme de cinq cens livres tournois pour la quarte partie de la somme de M l. t. a nous donnee et octroyee par les gens des troys estaz des hault et bas paÿs d'Auvergne pour les causes contenues et declairees es instrucions par eulx faictes et accordees a l'assemblee par eulx faicte pour le fait desdiz aides et affaires communs a Ryom ou mois d'avril derrenier passé, de laquelle somme de VC l. t. nous nous tenons pour contens et bien paiez, et en avons quitté et quittons ledit Martin Roux et tous autres. En tesmoing de ce, nous avons fait mectre nostre seel a ces presentes, le VIIIe jour du mois de septembre, l'an mil CCCC quarante et cinq.
Par monseigneur le duc,
Gon.